ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: MZUK.EPZ.50.6.2016

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Ochrona osób i mienia jednostek MZUK Gliwice 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia      
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Nazwa (firma) podwykonawcy*

1.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,
 

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**

 

* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

2.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

3.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

4.
 

......... letnie
doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

5.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

6.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

7.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

8.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

9.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   

10.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Nadzór i kontrola
   
 

1.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,
 

doświadczenie na obiektach podlegających szczególnej ochronie

zezwolenie na używanie broni palnej
 

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Osoba wchodząca w skład grupy interwencyjnej w strukturze SUFO
   

2.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

doświadczenie na obiektach podlegających szczególnej ochronie

zezwolenie na używanie broni palnej

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Osoba wchodząca w skład grupy interwencyjnej w strukturze SUFO
   

3.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

doświadczenie na obiektach podlegających szczególnej ochronie

zezwolenie na używanie broni palnej

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Osoba wchodząca w skład grupy interwencyjnej w strukturze SUFO
   

4.
 

......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

doświadczenie na obiektach podlegających szczególnej ochronie

zezwolenie na używanie broni palnej

wpisany/ nie wpisany na listę kwalifikowanych pracowników ochrony**


* - co najmniej 5 letnie doświadczenie

** - niepotrzebne skreślić


Osoba wchodząca w skład grupy interwencyjnej w strukturze SUFO
   
 

1.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,

 

sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie

 


Pracownik ochrony
   

2.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

3.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

4.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

5.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

6.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

7.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

8.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

9.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

10.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

11.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

12.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   


13.

 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

14.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

15.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

16.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

17.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

18.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

19.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

20.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

21.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

22.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

23.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

24.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

25.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

26.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

27.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

28.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

29.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

30.
 


......... letnie doświadczenie* zawodowe w zakresie usług ochrony osób i mienia,


sprawność fizyczna i stan zdrowia pozwalający na prawidłowe wykonanie zamówienia


* - co najmniej 2 letnie doświadczenie


Pracownik ochrony
   

*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.


Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej