ZAŁĄCZNIK NR 6
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.19.2016 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
WYKAZ NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA POTENCJAŁU TECHNICZNEGO DOSTĘPNEGO WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Koszenia i grabienia na terenach administrowanych przez MZUK

Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w  specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia.

 

Lp.
Nazwa 
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
Nazwa (firma) podwykonawcy

Dla części I zamówienia
1. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ...................

 

Marka ....................

 

DMC ......................

   
2. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ...................


Marka ....................


DMC ......................

   
3. Kosiarki mechaniczne

 

1. .........................

 

2. .........................

 

3. ......................... 

   
4. Podkaszarki

1. .........................


2. .........................


3. .........................

   
5.

Dmuchawy/odkurzacze

do liści

1. .........................


2. .........................


3. .........................

   

Dla części II zamówienia
1. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ...................


Marka ....................


DMC ......................

   
2. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ...................


Marka ....................


DMC ......................

   
3. Kosiarki mechaniczne

1. .........................


2. .........................


3. .........................
 

4. .........................

   
4. Podkaszarki

1. .........................


2. .........................


3. .........................
 

4. .........................

   

*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Wykonawca może polegać na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.

 
 
 

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej