ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.28.2016 
 
Wykonawca:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy
______________________________________________________________
NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Kompleksowa modernizacja urządzeń i infrastruktury cmentarnej, na Cmentarzu Centralnym w Gliwicach przy ul. Kozielskiej 120

oświadczam(y), co następuje:

 

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy)

został

nie został1)

wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.

W przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji przedstawiam(y) następujące dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności:

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

 

________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

1) - niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie zostało wydane orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.

 

________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej


Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie został wydany prawomocny wyrok sądu skazujący za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy pzp.

 

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie została wydana ostateczna decyzja administracyjna o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 ustawy

 
 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej