ZAŁĄCZNIK NR 6
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.28.2016 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Kompleksowa modernizacja urządzeń i infrastruktury cmentarnej, na Cmentarzu Centralnym w Gliwicach przy ul. Kozielskiej 120
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
 
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość*
Rodzaj roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce  wykonania
Wykaz robót budowlanych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 1 _ Fontanna F1
1.        
2.        

Wykaz robót budowlanych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 2 _ Fontanna F2
1.        
2.        


Wykaz robót budowlanych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 3 _ Fontanna F3

1.        
2.        

Wykaz robót budowlanych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 4 _ Fontanna F4

1.        
2.        

Wykaz robót budowlanych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 5 _ Fontanna F5

1.        
2.        

Wykaz robót budowlanych na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 6 _ Fontanna F6

1.        
2.        
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej