ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.28.2016

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Kompleksowa modernizacja urządzeń i infrastruktury cmentarnej, na Cmentarzu Centralnym w Gliwicach przy ul. Kozielskiej 120 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
                                
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)


Wykaz osób na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 1 _ Fontanna F1
    Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez
……………………………………………
Nr…………………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym ………………………………
- praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru zabytków ………. lata
 
Kierownik robót  
1.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
2.  

Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*


*właściwe skreślić

Personel wykonawczy  
3.  

Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić

Personel wykonawczy  
Wykaz osób na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 2 _ Fontanna F2
    Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez
……………………………………………
Nr…………………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym ………………………………
- praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru zabytków………. lata
Kierownik robót  
1.  

Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

 

*właściwe skreślić

Personel wykonawczy  
2.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
3.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
Wykaz osób na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 3 _ Fontanna F3
   

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez
……………………………………………
Nr…………………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym ………………………………
- praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do

rejestru zabytków………. lata

Kierownik robót  
1.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
2.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
3.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
Wykaz osób na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 4 _ Fontanna F4
   

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez
……………………………………………
Nr…………………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym ………………………………
- praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do

rejestru zabytków………. lata

Kierownik robót  
1.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
2.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
3.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
Wykaz osób na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 5 _ Fontanna F5
   

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez
……………………………………………
Nr…………………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym ………………………………
- praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do

rejestru zabytków………. lata

Kierownik robót  
1.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
2.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
3.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  

Wykaz osób na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu dla części 6 _ Fontanna F6
   

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez
……………………………………………
Nr…………………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym ………………………………
- praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do

rejestru zabytków………. lata

Kierownik robót  
1.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
2.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  
3.   Będący pracownikiem podczas prac realizowanych:
1. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
2. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*
3. Na obiekcie ……………………
wpisanym do rejestru zabytków /pod opieka konserwatorską*

*właściwe skreślić
Personel wykonawczy  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej