Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień i kwalifikacji	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń, wydane przez: ................................... ................................... nr ............................... z dnia .......................... Członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym: ....................................	Kierownik budowy
		Aktualne badania wysokościowe, przeszkolenie w zakresie BHP	Personel wykonawczy
		Aktualne badania wysokościowe, przeszkolenie w zakresie BHP	Personel wykonawczy
		Aktualne badania wysokościowe, przeszkolenie w zakresie BHP	Personel wykonawczy

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej