|
|
ZAŁĄCZNIK NR 8
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.36.2019
|
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Modernizacja kotłowni olejowej, dostawa i montaż węzła cieplnego dla potrzeb co oraz ciepłej wody
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
|
|
Uprawnienia do kierowania robotami
budowlanymi w specjalności instalacyjnej w
zakresie sieci, instalacji i urządzeń
cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych i kanalizacyjnych bez
ograniczeń
Wydane przez ……………………………
……………………………………………
Nr…………………………………………
Z dnia……………………………………….
- członek Okręgowej Izby Inżynierów
Budownictwa posiadający ubezpieczenie od
odpowiedzialności cywilnej o numerze
ewidencyjnym……………………………… |
|
|
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|