Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności
....................................
( opisać - czy są to uprawnienia bez o g r a n i c z e ń )

nr i data uzyskania uprawnień:
..............................................

Projektował:

............................................

Projektant

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności …………………………………………….
Wydane przez …………………………………………………………
Nr………………………………………… z dnia……………………………………….
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym………………………………

Kierownik robót

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej