ZAŁĄCZNIK NR 4
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.12.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ DOSTAW
 
dotyczy postępowania: Zakup wraz z montażem wielofunkcyjnego urządzenia zabawowego w kształcie statku/okrętu
 

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia [niepotrzebne usunąć].

 Lp.
Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane
Wartość
Przedmiot wykonanej dostawy
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
         
         
         
       
 
       
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej