Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.	Numer części zamówienia, której dotyczy usługa	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane	Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data wykonania
1.
2.
3.
4.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.