ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.22.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
WYKAZ NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA POTENCJAŁU TECHNICZNEGO DOSTĘPNEGO WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Usługi kremacji zwłok

Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w  specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia.

 

Lp.
Nazwa 
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
 

 

Piec kremacyjny

do spopielania

zwłok ludzkich

 

Producent:

 

.......................................

 

Nazwa/typ:

 

....................................

 

 

 
 

Samochód

specjalny

pogrzebowy

Producent:

 

...................................

....................................

Nazwa/typ:

 

.................................

..................................

 

Posiada opinię sanitarną*/atest higieniczny*

* - niepotrzebne skreślić

Data ważności opinii/atestu

 

......................................

 

 
 

 

Samochód

specjalny

pogrzebowy

Producent:


...................................

....................................

Nazwa/typ:


.................................

..................................

Posiada opinię sanitarną*/atest higieniczny*

* - niepotrzebne skreślić

Data ważności opinii/atestu


......................................


 

 
  Siedziba Wykonawcy

adres pod którym znajdują się pomieszczenia z piecem kremacyjnym:

 

......................................

 

......................................

 

 

 
 
 
 

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej