______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy)
1. Kierownik budowy 2. Kierownik robót elektrycznych 3. personel wykonawczy 4. personel wykonawczy 5. personel wykonawczy 6. personel wykonawczy 7. personel wykonawczy
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej