______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr…………………………………… Z dnia……………………………. - c z ł o n e k
O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w
B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Kierownik budowyUprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr…………………………………… Z dnia……………………………. - c z ł o n e k
O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w
B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Projektant
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej