______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………
Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane
..................................
..................................
..................................
Projektant - część I
Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………
Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane
..................................
..................................
..................................
Projektant - część II
Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………
Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane
..................................
..................................
..................................
Projektant - część III
Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………
Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane
..................................
..................................
..................................
Projektant - część IV
Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………
Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………
Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane
..................................
..................................
..................................
Projektant - część V
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej