ZAŁĄCZNIK NR 8
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.4.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowych na potrzeby MZUK Gliwice 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
 
Zamawiający wymaga, aby osoba której doświadczenie będzie oceniane w kryterium doświadczenie projektanta branży architektonicznej, była jednocześnie osobą, którą Wykonawca wskaże w niniejszym wykazie dla danej części zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………

Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j  I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………

 

Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane

..................................

..................................

..................................

 

Projektant - część I      

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………

Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………

Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane

..................................

..................................

..................................

 

 

Projektant - część II      

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………

Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………

Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane

..................................

..................................

..................................

 

 

Projektant - część III      

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………

Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………

Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane

..................................

..................................

..................................

 

Projektant - część IV      

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Wydane przez ……………………………......... ……………………………………… Nr……………………………………

Z dnia……………………………. - c z ł o n e k O k r e g o w e j I z b y I n z y n i e r ó w B u d o w n i c t w a posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………

Nazwa zadania potwierdzającego posiadane doświadczenie oraz nazwa i adres zamawiającego na rzecz, którego zostało zrealizowane

..................................

..................................

..................................

 

Projektant - część V  
 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej