Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń wydane przez ...................................

...................................

Nr. ............................... z dnia ........................... - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ...................................

Kierownik budowy

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń wydane przez ...................................

...................................

Nr. .............................. z dnia........................... – członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ...................................

Projektant