Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia do projektowania bez ograniczeń w specjalności architektonicznej Wydane przez …………………………… …………………………………………… Nr ………………………………………… Z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ………………………………

projektant

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń/inżynieryjnej drogowej bez ograniczeń (*) * niepotrzebne skreślić Wydane przez …………………………… …………………………………………… Nr ……………………………………… Z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ………………………………

kierownik budowy