Wz_##o##_r zobowi_##a##_zania podmiotu udost_##e##_pniaj_##a##_cego zasoby ORAZ o_##s##

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY ______________________________________________________________ (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (adres podmiotu) ______________________________________________________________ (tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.: ……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (nazwa i adres wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał) na potrzeby realizacji zamówienia: Zakup wraz z dostawą trumien dla potrzeb działalności pogrzebowej Zakładu Pogrzebowego Miejskiego Zarządu Usług Komunalnych w Gliwicach niezbędnych zasobów w zakresie:

...............………………………………………… (data i podpis podmiotu udostępniającego zasoby lub osoby upoważnionej)

składane na podstawie art. 125 ust. 1 w zw. z art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych,

W związku z zobowiązaniem się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.: .................................................................................................................................................................. (nazwa i adres Wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał)

na potrzeby realizacji zamówienia publicznego pod nazwą:

Zakup wraz z dostawą trumien dla potrzeb działalności pogrzebowej Zakładu Pogrzebowego Miejskiego Zarządu Usług Komunalnych w Gliwicach

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis podmiotu udostępniającego zasoby lub osoby upoważnionej