______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
CZĘŚĆ 1, 2, 3, 4
1*. Kosiarka bijakowa do ciągnika* 2*. Kosiarka samojezdna do koszenia dużych powierzchni* 3. kosiarka żyłkowa spalinowa 4. kosiarka żyłkowa spalinowa 5. kosiarka żyłkowa spalinowa 6. kosiarka żyłkowa spalinowa 7. samobieżna kosiarka spalinowa 8. samobieżna kosiarka spalinowa 9. samobieżna kosiarka spalinowa 10. samobieżna kosiarka spalinowa 11. Środek transportu o DMC do 3,5t 12. Środek transportu o DMC do 3,5t * niepotrzebne skreślić (wystarczy wykazać jedną z pozycji, poz.1 lub 2) CZĘŚĆ 5 1. kosiarka żyłkowa spalinowa 2. kosiarka żyłkowa spalinowa 3. kosiarka żyłkowa spalinowa 4. kosiarka żyłkowa spalinowa 5. samobieżna kosiarka spalinowa 6. samobieżna kosiarka spalinowa 7. samobieżna kosiarka spalinowa 8. samobieżna kosiarka spalinowa 9. Środek transportu o DMC do 3,5t__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej