ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.28.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa wodnego placu zabaw w Parku Chopina w Gliwicach 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń/inżynieryjnej drogowej bez ograniczeń (*) * niepotrzebne skreślić Wydane przez …………………………… ………………………………………… Nr ……………………………………… Z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………………… kierownik budowy       Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych Wydane przez …………………………… …………………………………………… Nr ……………………………………… Z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………………… Kierownik robót  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej