______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń/inżynieryjnej drogowej bez ograniczeń (*) * niepotrzebne skreślić Wydane przez …………………………… ………………………………………… Nr ……………………………………… Z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………………… kierownik budowy Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych Wydane przez …………………………… …………………………………………… Nr ……………………………………… Z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………………… Kierownik robót
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej