ZAŁĄCZNIK NR 8

Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.30.2021

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY       ______________________________________________________________ (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (adres podmiotu) ______________________________________________________________ (tel./faks, e-mail)  

Stosownie do art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.: ……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (nazwa i adres wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał)                                                  na potrzeby realizacji zamówienia: Zakup wraz z dostawą odzieży roboczej, ochronnej oraz środków ochrony osobistej niezbędnych zasobów w zakresie: ZDOLNOŚCI ZAWODOWYCH - WIEDZY I DOŚWIADCZENIA

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów:

……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (należy wpisać nazwę, przedmiot zrealizowanych zamówień, podczas których zdobyto doświadczenie, będące przedmiotem niniejszego zobowiązania)   - sposób wykorzystania zasobów podmiotu udostępniającego zasoby, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………………….…...………… (należy wpisać w jaki sposób wiedza i doświadczenie podmiotu będzie wykorzystana podczas realizacji zamówienia np. czy będzie wykonywał część zamówienia jako podwykonawca)   - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………..…………………..………… (należy wpisać rodzaj/charakter umowy jaki będzie łączył wykonawcę z podmiotem udostępniającym zasób)   - zakres realizacji roboty budowlanej lub usługi przez podmiot udostępniający zasoby, przy wykonywaniu zamówienia (nie dotyczy dostaw): ……………………………………………………………………………………………………………………..…………… (należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia, jeśli tak to w jakim zakresie)   - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………… (należy podać okres, w którym wiedza i doświadczenie będzie udostępniona wykonawcy)

...............………………………………………… (data i podpis podmiotu udostępniającego zasoby lub osoby upoważnionej)

oświadczam(y), co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY

Oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji warunków zamówienia w wyżej wskazanym zakresie.

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY

• Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
• Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp.

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................