ZAŁĄCZNIK NR 4
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.34.2021 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ DOSTAW
 
dotyczy postępowania: Dostawa fabrycznie nowego, wyprodukowanego w 2021r. samochodu dostawczego z podwójną kabiną
 

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

 Lp.
Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane
Wartość
Przedmiot wykonanej dostawy [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
                             
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji dostaw wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy dostaw, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.
 
 
  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej