ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.41.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Całodobowe świadczenia zdrowotne dla pacjentów Izby Wytrzeźwień 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

Nr uprawnień lekarskich

...............................

...............................

Staż pracy w latach .....

    2  

Nr uprawnień lekarskich

...............................

...............................

Staż pracy w latach .....

    3  

Nr uprawnień lekarskich

...............................

...............................

Staż pracy w latach .....

    4  

Nr uprawnień lekarskich

...............................

...............................

Staż pracy w latach .....

    5  

Nr uprawnień lekarskich

...............................

...............................

Staż pracy w latach .....

    6  

Nr uprawnień lekarskich

...............................

...............................

Staż pracy w latach .....

   
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej