______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń wydane przez …………......………..
Nr. ..……………………………. z dnia .....…………………….
- członek Okręgowej Izby Architektów posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………….....
Projektant - część I 2.Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń wydane przez …………......………..
Nr. ..……………………………. z dnia .....…………………….
- członek Okręgowej Izby Architektów posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………….....
Projektant - część II 3.Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń wydane przez …………......………..
Nr. ..……………………………. z dnia .....…………………….
- członek Okręgowej Izby Architektów posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………….....
Projektant - część III 4.Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń wydane przez …………......………..
Nr. ..……………………………. z dnia .....…………………….
- członek Okręgowej Izby Architektów posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………….....
Projektant - część IV
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej