Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.44.2021  

______________________________________________________________ (nazwa albo imię i nazwisko wykonawcy lub wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie)

______________________________________________________________

______________________________________________________________ (siedziba albo adres prowadzenia działalności)

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

(tel./faks, e-mail)

• załączony wzór umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5, został przeze mnie (przez nas) zaakceptowany i zobowiązuję(emy) się w przypadku wyboru mojej (naszej) oferty do zawarcia umowy na określonych w nim warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
• akceptuję(emy) termin związania ofertą wskazany w dokumentacji niniejszego postępowania;Podwykonawcy

  • Zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:

  Nazwa firmy podwykonawcy Opis części zamówienia, które zostaną powierzone podwykonawcy  

   

   

   

   

   

   

  Pozostałe oświadczenia:

  • zapoznałem(liśmy) się ze specyfikacją warunków zamówienia wraz z załącznikami dotyczącymi niniejszego postępowania i nie wnoszę(simy) do nich żadnych zastrzeżeń oraz zdobyłem(liśmy) wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty;

  • oświadczam(y), że jestem(śmy) (mikroprzedsiębiorstwem /małym przedsiębiorstwem /średnim przedsiębiorstwem /jednoosobowa działalność gospodarcza /osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej /inny rodzaj):  ..........................................................................                                                                          (należy wpisać właściwe)

  • oświadczam(y), że nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego zamówienia jako wykonawca;
     
  • oświadczam(y), że wniosłem (wnieśliśmy) wadium w formie ....................................................................................
  • oświadczam(y), że w przypadku wyboru mojej (naszej) oferty zobowiązuję(emy) się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5,00 % ceny całkowitej podanej w ofercie

  • oświadczam(y), że wypełniłem(liśmy) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem(liśmy) w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

  • Numer rachunku bankowego, na które Zamawiający ma zwrócić wadium wniesione do przetargu:Bank:........................................................................................................Nr rachunku: .............................................................................................

  • Numer rachunku bankowego, na które Zamawiający, w przypadku wyboru naszej oferty, ma przelać należne wynagrodzenie za realizacje zamówienia:Bank:.........................................................................................................Nr rachunku:...............................................................................................

  • Niniejszym oświadczam/y, ze rachunek bankowy wskazany powyżej jest firmowym/osobistym*** rachunkiem bankowym.***- niepotrzebne skreśli 

  Informacja dotycząca powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług:

  1) czy wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego: ...........

  (należy wpisać TAK lub NIE)

  - w przypadku odpowiedzi "TAK", proszę wskazać:

  2) nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły do powstania obowiązku podatkowego: ............................................................................................,

   

  3) wartość towaru lub usługi objętego obowiązkiem podatkowym Zamawiającego, bez kwoty podatku: ......................,

   

  4) stawkę podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą Wykonawcy, będzie miała zastosowanie: .......................

  Integralną część oferty stanowią:

  • ................................................................................................  
  • ................................................................................................  
  • ................................................................................................  
  • ................................................................................................  
  • ................................................................................................  
  • ................................................................................................

  1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

  * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO wykonawca nie składa oświadczenia o tej treści (należy usunąć treść oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

   

  __________________________ miejscowość, data

  ____________________________

  imię i nazwisko  

  _______________________________

  podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej