______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do projektowania w s p e c j a l n o ś c i architektonicznej bez ograniczeń wydane przez …………………………….. Nr. ……………………………. z dnia ……………………. - członek Okręgowej Izby Architektów posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………….. Projektant
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej