ZAŁĄCZNIK NR 4
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.51.2021 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Budowa wybiegu dla psów na działce nr 1/3 obręb Przyszówka w Gliwicach w systemie zaprojektuj i wybuduj
 
WYKAZ USŁUG PROJEKTOWYCH
dotyczy postępowania: Budowa wybiegu dla psów na działce nr 1/3 obręb Przyszówka w Gliwicach w systemie zaprojektuj i wybuduj
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych/usług projektowych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu – wiedza i doświadczenie.  
L.p.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty/usługi zostały wykonane
Wartość
Rodzaj roboty budowlanej/Rodzaj usługi projektowej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
     
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane/usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane/usługi zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych/usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych/usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.
 
 
  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej