ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.51.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa wybiegu dla psów na działce nr 1/3 obręb Przyszówka w Gliwicach w systemie zaprojektuj i wybuduj 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
L.p.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

Uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej bez ograniczeń wydane przez …………………………….. nr. ……………………………. z dnia ……………………. - członek Okręgowej Izby Architektów posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ………………………………..

Doświadczenie w projektowaniu obiektu zewnętrznego o przeznaczeniu rekreacyjno – sportowym: .............. (liczba obiektów)

Projektant   2.   Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno- budowlanej bez ograniczeń, wydane przez .................................................. Nr. ............................... z dnia ........................... - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………………   Kierownik budowy  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej