______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej/drogowej (niepotrzebne skreślić) bez ograniczeń Wydane przez …………………………… …………………………………………… Nr………………………………………… Z dnia………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym………………………………
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej