Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej/drogowej (niepotrzebne skreślić) bez ograniczeń Wydane przez …………………………… …………………………………………… Nr………………………………………… Z dnia………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym……………………………… kierownik robót

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej