ZAŁĄCZNIK NR 8
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.66.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa wodnego placu zabaw w Parku Chopina w Gliwicach 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

 

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.   Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń/inżynieryjnej drogowej bez ograniczeń (*) * niepotrzebne skreślić Wydane przez …………………………………. Nr ……………………………………… z dnia ………………………………… - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………………..   Kierownik budowy   2.   Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych Wydane przez …………………………… Nr ……………………………………… z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ………………………………………   Kierownik robót  

 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej