______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1. Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń/inżynieryjnej drogowej bez ograniczeń (*) * niepotrzebne skreślić Wydane przez …………………………………. Nr ……………………………………… z dnia ………………………………… - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………………………….. Kierownik budowy 2. Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych Wydane przez …………………………… Nr ……………………………………… z dnia ………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………………… Kierownik robót
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej