ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: MZUK.EPZ.50.83.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja zewnętrza kaplicy cmentarnej przy ul. Kozielskiej w Gliwicach i dostosowanie jej do funkcji tymczasowego biura Zarządu Cmentarzy Komunalnych. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń

w specjalności konstrukcyjno - budowlanej Wydane przez …………………………………………… Nr………………………………………… z dnia………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym………………………………  

Kierownik budowy  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej