______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Utrzymanie czystości na terenach zieleni miejskiej i na obiektach sportowo-rekreacyjnych w Gliwicach
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
L.p.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
Część 1 - utrzymanie czystości na terenach zieleni miejskiej
oraz obiektach rekreacyjno-sportowych - Rejon I
1.
2.
Część 2 - utrzymanie czystości na terenach zieleni miejskiej
oraz obiektach rekreacyjno-sportowych - Rejon II
1.
2.
Część 3 - utrzymanie czystości na terenach zieleni miejskiej
oraz obiektach rekreacyjno-sportowych - Rejon III
1.
2.
Część 4 - utrzymanie czystości na terenie Parku Starokozielskiego
1.
2.
Część 5 - utrzymanie czystości na terenie Parku Plac Grunwaldzki
1.
2.
Część 6 - utrzymanie czystości na terenie Parku Chrobrego
1.
2.
Część 7 - utrzymanie czystości na terenie Parku Chopina
1.
2.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.