______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej* lub
konstrukcyjno-budowlanej*
bez ograniczeń wydane
przez ...........................
nr ................................
z dnia ...........................
- członek Okręgowej izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym
...................................
* właściwe skreślić
kierownik budowy 2.Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych
bez ograniczeń wydane
przez ...........................
nr ................................
z dnia ...........................
- członek Okręgowej izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym
...................................
* właściwe skreślić
kierownik robót instalacyjnych
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej