ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.8.2022   

Wykonawca:

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

 

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP                                                             KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

 

______________________________________________________________

imię i nazwisko

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (np. konsorcjum, spółka cywilna)

składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Modernizacja kotłowni olejowej w oparciu o pompy ciepła w budynku WIKA na terenie Bazy MZUK w Gliwicach przy ul. Strzelców Bytomskich 25c w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa IV "Efektywność energetyczna, odnawialne źródła energii i gospodarka niskoemisyjna" Działanie 4.3 "Efektywność energetyczna i odnawialne źródła energii w infrastrukturze publicznej i mieszkaniowej" Poddziałanie 4.3.1 "Efektywność energetyczna i odnawialne źródła energii w infrastrukturze publicznej i mieszkaniowej - ZIT"

oświadczam(y), co następuje:

Zgodnie z dyspozycją określoną w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, poszczególne elementy zamówienia zostaną wykonane przez następujących Wykonawców: 1) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... 3) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................