ZAŁĄCZNIK NR 4

Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.8.2022 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy*

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy ______________________________________________________________ NIP/REGON

 

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Modernizacja kotłowni olejowej w oparciu o pompy ciepła w budynku WIKA na terenie Bazy MZUK w Gliwicach przy ul. Strzelców Bytomskich 25c w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa IV "Efektywność energetyczna, odnawialne źródła energii i gospodarka niskoemisyjna" Działanie 4.3 "Efektywność energetyczna i odnawialne źródła energii w infrastrukturze publicznej i mieszkaniowej" Poddziałanie 4.3.1 "Efektywność energetyczna i odnawialne źródła energii w infrastrukturze publicznej i mieszkaniowej - ZIT"

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.** 2. Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.** 3. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu:**

Lp. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania                                          

 

 

* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej) ** niepotrzebne skreślić