______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Kosiarka bijakowa do ciągników / kosiarka samojezdna do koszenia dużych powierzchni *
* - niepotrzebne skreślić
Kosiarka żyłkowa spalinowa (podkaszarka) Kosiarka żyłkowa spalinowa (podkaszarka) Kosiarka żyłkowa spalinowa (podkaszarka) Kosiarka żyłkowa spalinowa (podkaszarka) Samobieżna kosiarka spalinowa Samobieżna kosiarka spalinowa Samobieżna kosiarka spalinowa Samobieżna kosiarka spalinowa Środek transportu do wywozy o DMC do 5 ton wyposażony w plandekę zabezpieczającą odpady w czasie transportu do miejsca ich utylizacji Środek transportu do wywozu o DMC do 5 ton wyposażony w plandekę zabezpieczającą odpady w czasie transportu do miejsca ich utylizacji__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej