______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Lekarz weterynarii, nr
uprawnień................
Lekarz weterynarii o specjalizacji chirurgicznej
nr uprawnień..............