______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń wydane przez ........................... nr ................................ z dnia ........................... - członek Okręgowej izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ................................... kierownik budowy Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych, elektroenergetycznych bez ograniczeń wydane przez ........................... nr ................................ z dnia ........................... - członek Okręgowej Izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ................................... kierownik robót elektrycznychUprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń wydane przez ........................... nr ................................ z dnia ........................... - członek Okręgowej Izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ...................................
kierownik robót instalacyjnych wod.-kan.