______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń wydane przez ........................... nr ................................ z dnia ........................... - członek Okręgowej izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym
...................................
kierownik budowy