ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.35.2022   
Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:
______________________________________________________________ imiona i nazwiska lub nazwy (firma) wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
 
______________________________________________________________
adresy wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia ______________________________________________________________
NIP/REGON                                                           
reprezentowani przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (np. konsorcjum, spółka cywilna)
składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,
 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Usługi kremacji zwłok

oświadczam(y), co następuje:

Zgodnie z dyspozycją określoną w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, poszczególne elementy zamówienia zostaną wykonane przez następujących Wykonawców: 1) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... 3) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................