ZAŁĄCZNIK NR 6
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.42.2022

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie prac w zakresie modernizacji wejścia na zjeżdżalnię - Pływalnia MEWA w Gliwicach 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
L.p.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń

wydane przez ………………………………….

nr …………………………………

z dnia ……………………………

- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………………..

Kierownik budowy            
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej