______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej lub drogowej bez ograniczeń wydane przez ………………………………….
Nr …………………………………
z dnia ……………………………
- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym ……………………………………..
Kierownik budowy