______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Wykonanie prac modernizacyjnych w Hali Widowiskowo-Sportowej Sośnica w Gliwicach(1)
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce wykonania
CZĘŚĆ 1: Modernizacja schodów bocznych do Hali Sośnica w Gliwicach
1.
2.
CZĘŚĆ 2: Modernizacja pomieszczeń w piwnicy w Hali Sośnica w Gliwicach
1.
2.
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.