ZAŁĄCZNIK NR 1
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.91.2022
______________________________________________________________
(nazwa albo imię i nazwisko wykonawcy lub wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(siedziba albo adres prowadzenia działalności oraz województwo)
______________________________________________________________
NIP/REGON
______________________________________________________________
(tel., e-mail)
OFERTA
Zgodnie ze specyfikacją warunków zamówienia w postępowaniu prowadzonym na usługi społeczne, o których mowa w art. 359 pkt 2) ustawy Pzp w trybie podstawowym - wariant II (negocjacje fakultatywne) pod nazwą:
Całodobowe świadczenia zdrowotne dla pacjentów Izby Wytrzeźwień
1) Oferuję(my) wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:
Cena brutto za jedną
roboczogodzinę
(A)
Liczba
roboczogodzin
(B)
Wartość brutto
(A x B)
ŁĄCZNIE
8760
(cena brutto słownie:
..................................................................................................................................................................................)
2) Liczba lekarzy stanowiąca kryterium oceny ofert .......... (słownie: ...................................................) (zgodnie z pkt 20 SWZ i ZAŁĄCZNIKIEM NR 6).
Akceptuję(emy) termin wykonania zamówienia określony w niniejszym postępowaniu.
Oświadczam(y), że:
-
załączony wzór umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5, został przeze mnie (przez nas) zaakceptowany i zobowiązuję(emy) się w przypadku wyboru mojej (naszej) oferty do zawarcia umowy na określonych w nim warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
-
akceptuję(emy) termin związania ofertą wskazany w dokumentacji niniejszego postępowania;
Podwykonawcy
-
Zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:
Nazwa firmy podwykonawcy
Opis części zamówienia, które zostaną powierzone podwykonawcy
Pozostałe oświadczenia:
-
zapoznałem(liśmy) się ze specyfikacją warunków zamówienia wraz z załącznikami dotyczącymi niniejszego postępowania i nie wnoszę(simy) do nich żadnych zastrzeżeń oraz zdobyłem(liśmy) wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty;
-
oświadczam(y), że jestem(śmy) małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy
z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców ..................................................
(należy wpisać TAK lub NIE)
-
oświadczam(y), że nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego zamówienia jako wykonawca;
-
oświadczam(y), że wypełniłem(liśmy) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem(liśmy) w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
- Numer rachunku bankowego, na które Zamawiający, w przypadku wyboru naszej oferty, ma przelać należne wynagrodzenie za realizacje zamówienia:Bank:............................................................................................................Nr rachunku:.................................................................................................Niniejszym oświadczam/y, ze rachunek bankowy wskazany powyżej jest firmowym/osobistym* rachunkiem bankowym.*niepotrzebne skreślić
Integralną część oferty stanowią:
-
................................................................................................
-
................................................................................................
-
................................................................................................
-
................................................................................................
-
................................................................................................
-
................................................................................................
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO wykonawca nie składa oświadczenia o tej treści (należy usunąć treść oświadczenia np. przez jego wykreślenie).