ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.94.2022 
 
______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy*
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy ______________________________________________________________ NIP/REGON
 
 
OŚWIADCZENIE
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Budowa systemu zabezpieczającego przed upadkiem z wysokości przy odśnieżaniu dachu krytej pływalni Mewa w Gliwicach w systemie zaprojektuj i wybuduj(1)
świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.** 2. Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty/wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia/wnioski o dopuszczenie do udziału w konkursie/oferty ostateczne w niniejszym postępowaniu.** 3. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę/wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia/wniosek o dopuszczenie do udziału w konkursie/ofertę ostateczną w niniejszym postępowaniu:**

 

L.p. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania 1. 2.
 
 
* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej) ** niepotrzebne skreślić