______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej/drogowej* bez ograniczeń wydane przez ……… nr …… z dnia ………… - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………
*niepotrzebne skreślić
Kierownik budowy 2. Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności elektrycznej bez ograniczeń wydane przez …… nr …… z dnia ……… - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym …………………………. Kierownik robót elektrycznych
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej