ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.36.2023

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja nawierzchni z płytek ceramicznych plaży z wannami do hydromasażu na terenie krytej pływalni Delfin przy ul. Warszawskiej w Gliwicach 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń wydane przez ........................... nr ................................ z dnia ........................... - członek Okręgowej izby Inżynierów budownictwa posiadający ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym

...................................  

kierownik robót  
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej