ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.33.2025

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa kolumbarium na terenie cmentarza komunalnego przy ul. Niezapominajki w Gliwicach (2). 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    Uprawnienia do kierowania robotami budowlanym i w specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń wydane przez ................................. Nr ............................. z dnia ........................ - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym .................................    
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej