ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: 4/EPZ 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 
 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wycinka, cięcia pielęgnacyjno-sanitarne oraz techniczne drzew metodą alpinistyczną
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w pkt ... specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Odbiorca 
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie (np. referencje, protokoły odbioru). Dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy.
 
 
 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej