ZAŁĄCZNIK NR
 
Oznaczenie sprawy: 5/13 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ DOSTAW
 
dotyczy postępowania: Zakup wraz z dostawą chemii gospodarczej, materiałów i narzędzi do utrzymania czystości.
 

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w pkt 8.1 specyfikacji istotnych warunków zamówienia

 Lp.
Odbiorca 
Wartość
Przedmiot wykonanej dostawy
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
         
         
         
       
 
       
 
 
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. dostawy zostały wykonane należycie (np. referencje, protokoły odbioru). Dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub  kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy.

Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
 
 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej